{
  "form_type_key": "hcfa",
  "version": 22,
  "annotations": [
    {
      "label": "1A.INSUREDS I.D. NUMBER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.3333333333333,
        "y": 141.16666666666666,
        "width": 217.0,
        "height": 15.666666666666666
      }
    },
    {
      "label": "4.INSUREDS NAME",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.04761904761904,
        "y": 163.73809523809524,
        "width": 217.28571428571428,
        "height": 15.428571428571429
      }
    },
    {
      "label": "5.PATIENTS ADDRESS.STREET",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.333333333333336,
        "y": 187.78571428571428,
        "width": 206.0,
        "height": 17.0
      }
    },
    {
      "label": "7.INSUREDS ADDRESS.STREET",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.6666666666667,
        "y": 186.83333333333334,
        "width": 216.66666666666666,
        "height": 17.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "5.PATIENTS ADDRESS.CITY",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.333333333333336,
        "y": 211.16666666666666,
        "width": 179.66666666666666,
        "height": 16.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "5.PATIENTS ADDRESS.ZIPCODE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 234.83333333333334,
        "width": 94.0,
        "height": 18.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "5.PATIENTS ADDRESS.TELEPHONE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 154.33333333333334,
        "y": 234.16666666666666,
        "width": 112.0,
        "height": 19.0
      }
    },
    {
      "label": "7.INSUREDS ADDRESS.ZIPCODE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 411.3333333333333,
        "y": 235.0,
        "width": 92.66666666666667,
        "height": 18.0
      }
    },
    {
      "label": "7.INSURED ADDRESS.TELEPHONE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 504.3333333333333,
        "y": 235.0,
        "width": 124.66666666666667,
        "height": 18.0
      }
    },
    {
      "label": "9a.OTHER INSUREDS POLICY OR GROUP NUMBER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.333333333333336,
        "y": 282.5,
        "width": 206.33333333333334,
        "height": 16.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "9b.RESERVED FOR NUCC USE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 306.1666666666667,
        "width": 206.66666666666666,
        "height": 18.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "9c.RESERVED FOR NUCC USE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 330.8333333333333,
        "width": 206.66666666666666,
        "height": 18.333333333333332
      }
    },
    {
      "label": "9d.INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 354.8333333333333,
        "width": 207.0,
        "height": 18.666666666666668
      }
    },
    {
      "label": "10.IS PATIENTS CONDITION RELATED TO",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 267.6666666666667,
        "y": 259.5,
        "width": 144.0,
        "height": 16.0
      }
    },
    {
      "label": "10D.CLAIM CODES",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 266.6666666666667,
        "y": 355.0,
        "width": 145.0,
        "height": 18.0
      }
    },
    {
      "label": "17A.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 269.0083333333333,
        "y": 443.4,
        "width": 15.75,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "17B.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.3916666666667,
        "y": 455.6583333333333,
        "width": 127.0,
        "height": 12.2
      }
    },
    {
      "label": "22.RESUBMISSION CODE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.6666666666667,
        "y": 503.1666666666667,
        "width": 82.66666666666667,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "22.ORIGINAL REF NO",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 494.6666666666667,
        "y": 502.8333333333333,
        "width": 134.0,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "23.PRIOR AUTHORIZATION NUMBER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.6666666666667,
        "y": 521.8333333333334,
        "width": 217.33333333333334,
        "height": 18.0
      }
    },
    {
      "label": "28.TOTAL CHARGE",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 420.8333333333333,
        "y": 714.0,
        "width": 70.75,
        "height": 17.0
      }
    },
    {
      "label": "32.SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION.A",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 216.26666666666665,
        "y": 777.8666666666666,
        "width": 84.0,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "32.SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION.B",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 305.6666666666667,
        "y": 778.5,
        "width": 105.66666666666667,
        "height": 14.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.1.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.33333333333334,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 22.666666666666668,
        "height": 15.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.33333333333334,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 21.0,
        "height": 15.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.6666666666667,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 24.666666666666668,
        "height": 15.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.6666666666667,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 21.0,
        "height": 15.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.1.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 353.0,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 21.333333333333332,
        "height": 15.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.1.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.0,
        "y": 572.1666666666666,
        "width": 36.333333333333336,
        "height": 15.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.0,
        "y": 571.1666666666666,
        "width": 28.666666666666668,
        "height": 16.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 503.8,
        "y": 571.0,
        "width": 15.0,
        "height": 16.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 518.6666666666666,
        "y": 562.7666666666667,
        "width": 21.333333333333332,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.1.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 539.6333333333333,
        "y": 562.8333333333334,
        "width": 89.0,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.1.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 539.9333333333334,
        "y": 575.1333333333333,
        "width": 89.0,
        "height": 11.666666666666666
      }
    },
    {
      "label": "24.2.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 518.9666666666666,
        "y": 586.6333333333334,
        "width": 21.0,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.2.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 540.0666666666666,
        "y": 586.7666666666667,
        "width": 88.66666666666667,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.2.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 539.5666666666666,
        "y": 599.4666666666666,
        "width": 89.0,
        "height": 12.0
      }
    },
    {
      "label": "24.3.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 519.3333333333334,
        "y": 611.1666666666666,
        "width": 21.0,
        "height": 12.0
      }
    },
    {
      "label": "24.3.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 539.8666666666667,
        "y": 611.5,
        "width": 89.0,
        "height": 11.25
      }
    },
    {
      "label": "24.3.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 539.4666666666667,
        "y": 622.8999999999997,
        "width": 89.5,
        "height": 12.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.4.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 518.5333333333334,
        "y": 634.8333333333334,
        "width": 21.333333333333332,
        "height": 12.666666666666666
      }
    },
    {
      "label": "24.4.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 540.0666666666666,
        "y": 635.0333333333334,
        "width": 89.5,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.4.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 540.0333333333334,
        "y": 647.7333333333333,
        "width": 89.0,
        "height": 12.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 519.0,
        "y": 659.8333333333334,
        "width": 21.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 539.9666666666666,
        "y": 659.7333333333333,
        "width": 89.0,
        "height": 11.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.5.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 540.0,
        "y": 670.8333333333334,
        "width": 89.0,
        "height": 12.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.6.I.ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 518.8666666666667,
        "y": 682.6,
        "width": 20.5,
        "height": 12.25
      }
    },
    {
      "label": "24.6.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 539.6,
        "y": 682.8333333333334,
        "width": 89.33333333333333,
        "height": 12.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.6.J.RENDERING PROVIDER ID.UNDEFINED2",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 539.7333333333333,
        "y": 695.4,
        "width": 89.33333333333333,
        "height": 11.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "12.PATIENTS OR AUTHORIZED PERSONS SIGNATURE.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 311.43333333333334,
        "y": 393.0333333333333,
        "width": 100.0,
        "height": 24.0
      }
    },
    {
      "label": "13.INSURED OR AUTHORIZED PERSONS SIGNATURE.SOF",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.8333333333333,
        "y": 396.1666666666667,
        "width": 216.0,
        "height": 23.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.666666666666664,
        "y": 574.1666666666666,
        "width": 62.0,
        "height": 12.666666666666666
      }
    },
    {
      "label": "24.3.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 59.666666666666664,
        "y": 621.8333333333334,
        "width": 63.0,
        "height": 13.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.4.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.333333333333336,
        "y": 646.8333333333334,
        "width": 62.333333333333336,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 669.8333333333334,
        "width": 62.666666666666664,
        "height": 13.333333333333334
      }
    },
    {
      "label": "24.6.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.333333333333336,
        "y": 693.8333333333334,
        "width": 62.333333333333336,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.33333333333333,
        "y": 573.5,
        "width": 63.666666666666664,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "17A.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.7,
        "y": 443.6,
        "width": 126.7,
        "height": 12.0
      }
    },
    {
      "label": "3.PATIENTS BIRTH DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 267.0,
        "y": 168.65,
        "width": 81.8,
        "height": 10.5
      }
    },
    {
      "label": "5.PATIENTS ADDRESS.STATE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 240.3,
        "y": 211.35,
        "width": 26.1,
        "height": 16.1
      }
    },
    {
      "label": "8.RESERVED FOR NUCC USE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 267.033349609375,
        "y": 211.43333740234374,
        "width": 143.8,
        "height": 41.3
      }
    },
    {
      "label": "7.INSUREDS ADDRESS.CITY",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 412.0515625,
        "y": 211.553125,
        "width": 169.5,
        "height": 16.0
      }
    },
    {
      "label": "7.INSUREDS ADDRESS.STATE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 582.7015625,
        "y": 211.653125,
        "width": 45.5,
        "height": 15.8
      }
    },
    {
      "label": "9.OTHER INSUREDS NAME",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.5,
        "y": 259.2142857142857,
        "width": 205.5,
        "height": 15.785714285714286
      }
    },
    {
      "label": "11.INSURED'S POLICY OR FECA NUMBER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 412.0,
        "y": 259.6,
        "width": 216.2,
        "height": 16.2
      }
    },
    {
      "label": "10B.AUTO ACCIDENT.PLACE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.7,
        "y": 311.3,
        "width": 20.3,
        "height": 11.3
      }
    },
    {
      "label": "11A.INSURED DATE OF BIRTH",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 411.8,
        "y": 288.8,
        "width": 122.4,
        "height": 12.1
      }
    },
    {
      "label": "11C.INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.9,
        "y": 331.4,
        "width": 216.3,
        "height": 16.7
      }
    },
    {
      "label": "12.PATIENTS OR AUTHORIZED PERSONS SIGNATURE.SOF",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 59.77142857142857,
        "y": 400.64285714285717,
        "width": 232.32857142857142,
        "height": 20.15714285714286
      }
    },
    {
      "label": "14.DATE OF CURRENT ILLNESS INJURY OR PREGNANCY.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.7,
        "y": 432.7,
        "width": 81.1,
        "height": 10.2
      }
    },
    {
      "label": "14.DATE OF CURRENT ILLNESS INJURY OR PREGNANCY.QUAL",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 166.6,
        "y": 432.4,
        "width": 85.6,
        "height": 10.6
      }
    },
    {
      "label": "15.OTHER DATE.QUAL",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 274.1,
        "y": 431.9,
        "width": 24.7,
        "height": 10.9
      }
    },
    {
      "label": "15.OTHER DATE.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 320.2,
        "y": 432.7,
        "width": 75.0,
        "height": 10.2
      }
    },
    {
      "label": "16.DATE PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 441.4,
        "y": 432.9,
        "width": 78.3,
        "height": 10.1
      }
    },
    {
      "label": "16.DATE PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 541.5,
        "y": 432.6,
        "width": 80.6,
        "height": 10.4
      }
    },
    {
      "label": "17.NAME OF REFERRING PROVIDER OR OTHER SOURCE",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 80.91111111111111,
        "y": 450.3,
        "width": 171.1888888888889,
        "height": 16.8
      }
    },
    {
      "label": "18.HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 442.1,
        "y": 455.7,
        "width": 78.6,
        "height": 11.1
      }
    },
    {
      "label": "18.HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 541.3,
        "y": 455.2,
        "width": 81.1,
        "height": 11.8
      }
    },
    {
      "label": "20.CHARGES",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 494.8515625,
        "y": 474.50546875,
        "width": 133.0,
        "height": 17.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 310.1515625,
        "y": 572.05546875,
        "width": 20.4,
        "height": 14.8
      }
    },
    {
      "label": "29.AMOUNT PAID",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 502.4515625,
        "y": 713.95546875,
        "width": 57.4,
        "height": 16.5
      }
    },
    {
      "label": "30.RESERVED FOR NUCC USE",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 561.3515625,
        "y": 713.55546875,
        "width": 66.7,
        "height": 17.0
      }
    },
    {
      "label": "24.1.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.2,
        "y": 572.1,
        "width": 51.5,
        "height": 14.4
      }
    },
    {
      "label": "24.2.A.DATE OF SERVICE.FROM.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 60.5,
        "y": 597.8,
        "width": 61.6,
        "height": 13.1
      }
    },
    {
      "label": "24.2.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.2,
        "y": 597.8,
        "width": 63.4,
        "height": 13.1
      }
    },
    {
      "label": "24.2.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.5,
        "y": 597.6,
        "width": 22.1,
        "height": 13.3
      }
    },
    {
      "label": "24.2.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.6,
        "y": 597.4,
        "width": 20.5,
        "height": 13.4
      }
    },
    {
      "label": "24.2.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.0,
        "y": 597.4,
        "width": 51.7,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "24.2.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.5,
        "y": 597.2,
        "width": 24.6,
        "height": 13.8
      }
    },
    {
      "label": "24.2.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.1,
        "y": 596.8,
        "width": 21.2,
        "height": 14.3
      }
    },
    {
      "label": "24.2.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 412.1,
        "y": 596.2,
        "width": 62.4,
        "height": 14.9
      }
    },
    {
      "label": "24.2.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.7,
        "y": 596.2,
        "width": 27.7,
        "height": 14.8
      }
    },
    {
      "label": "24.2.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 504.4,
        "y": 596.2,
        "width": 14.1,
        "height": 14.6
      }
    },
    {
      "label": "24.3.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.3,
        "y": 621.7,
        "width": 63.0,
        "height": 12.9
      }
    },
    {
      "label": "24.3.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.5,
        "y": 621.5,
        "width": 22.1,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.3.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.7,
        "y": 621.4,
        "width": 20.4,
        "height": 13.1
      }
    },
    {
      "label": "24.3.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.3,
        "y": 621.2,
        "width": 51.1,
        "height": 13.2
      }
    },
    {
      "label": "24.3.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.6,
        "y": 620.9,
        "width": 24.3,
        "height": 13.4
      }
    },
    {
      "label": "24.3.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 310.1,
        "y": 621.0,
        "width": 20.3,
        "height": 13.3
      }
    },
    {
      "label": "24.3.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.5,
        "y": 620.9,
        "width": 20.5,
        "height": 13.4
      }
    },
    {
      "label": "24.3.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 352.8,
        "y": 620.8,
        "width": 21.3,
        "height": 13.5
      }
    },
    {
      "label": "24.3.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.1,
        "y": 620.9,
        "width": 35.8,
        "height": 13.5
      }
    },
    {
      "label": "24.3.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 411.8,
        "y": 620.9,
        "width": 62.9,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.3.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.5,
        "y": 620.8,
        "width": 28.1,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "24.3.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 504.4,
        "y": 620.8,
        "width": 14.0,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.4.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.4,
        "y": 646.7,
        "width": 63.0,
        "height": 12.4
      }
    },
    {
      "label": "24.4.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.6,
        "y": 646.5,
        "width": 21.9,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.4.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.6,
        "y": 646.5,
        "width": 20.4,
        "height": 12.5
      }
    },
    {
      "label": "24.4.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.2,
        "y": 646.3,
        "width": 51.3,
        "height": 12.6
      }
    },
    {
      "label": "24.4.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.8,
        "y": 646.2,
        "width": 24.2,
        "height": 12.7
      }
    },
    {
      "label": "24.4.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 310.3,
        "y": 645.9,
        "width": 20.2,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.4.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.5,
        "y": 645.9,
        "width": 20.6,
        "height": 13.1
      }
    },
    {
      "label": "24.4.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 353.0,
        "y": 646.0,
        "width": 20.9,
        "height": 12.9
      }
    },
    {
      "label": "24.4.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.3,
        "y": 646.1,
        "width": 35.6,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.4.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 411.9,
        "y": 646.1,
        "width": 62.6,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.4.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.7,
        "y": 645.9,
        "width": 27.7,
        "height": 13.2
      }
    },
    {
      "label": "24.4.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 504.5,
        "y": 645.6,
        "width": 13.6,
        "height": 13.5
      }
    },
    {
      "label": "24.5.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.4,
        "y": 669.7,
        "width": 63.0,
        "height": 12.7
      }
    },
    {
      "label": "24.5.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.7,
        "y": 669.5,
        "width": 21.8,
        "height": 12.8
      }
    },
    {
      "label": "24.5.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.5,
        "y": 669.3,
        "width": 20.7,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.1,
        "y": 668.9,
        "width": 51.4,
        "height": 13.5
      }
    },
    {
      "label": "24.5.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.7,
        "y": 668.7,
        "width": 24.2,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "24.5.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 310.0,
        "y": 668.6,
        "width": 20.4,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "24.5.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.3,
        "y": 668.5,
        "width": 20.8,
        "height": 13.8
      }
    },
    {
      "label": "24.5.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 353.0,
        "y": 668.5,
        "width": 20.9,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "24.5.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.1,
        "y": 668.5,
        "width": 35.8,
        "height": 13.8
      }
    },
    {
      "label": "24.5.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 412.1,
        "y": 668.4,
        "width": 62.4,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.6,
        "y": 668.4,
        "width": 27.8,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "24.5.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 504.6,
        "y": 668.3,
        "width": 13.7,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "24.6.B.PLACE OF SERVICE",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 187.4,
        "y": 693.4,
        "width": 22.1,
        "height": 12.9
      }
    },
    {
      "label": "24.6.A.DATE OF SERVICE.TO.DATE",
      "datatype": "date",
      "bounds": {
        "x": 123.3,
        "y": 693.9,
        "width": 63.1,
        "height": 12.4
      }
    },
    {
      "label": "24.6.C.EMG",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 210.5,
        "y": 693.3,
        "width": 20.7,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "24.6.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.CPT HCPCS",
      "datatype": "cpt",
      "bounds": {
        "x": 232.4,
        "y": 693.1,
        "width": 51.0,
        "height": 13.3
      }
    },
    {
      "label": "24.6.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED1",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 284.6,
        "y": 693.1,
        "width": 24.5,
        "height": 13.3
      }
    },
    {
      "label": "24.6.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 309.9,
        "y": 693.0,
        "width": 20.7,
        "height": 13.4
      }
    },
    {
      "label": "24.6.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED3",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 331.3,
        "y": 692.9,
        "width": 20.9,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.1.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 411.70000000000005,
        "y": 572.3,
        "width": 62.4,
        "height": 15.0
      }
    },
    {
      "label": "24.6.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 375.1,
        "y": 692.8,
        "width": 35.8,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.6.F.CHARGES.UNDEFINED1",
      "datatype": "money",
      "bounds": {
        "x": 412.2,
        "y": 692.8,
        "width": 62.2,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.6.G.DAYS OR UNITS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 475.8,
        "y": 692.7,
        "width": 27.4,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "24.6.H.EPSDT",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 504.5,
        "y": 692.7,
        "width": 13.8,
        "height": 13.7
      }
    },
    {
      "label": "26.PATIENTS ACCOUNT NO",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 216.6,
        "y": 713.95,
        "width": 105.2,
        "height": 16.5
      }
    },
    {
      "label": "33.BILLING PROVIDER INFO & PH.A",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 411.2,
        "y": 778.25,
        "width": 83.0,
        "height": 12.9
      }
    },
    {
      "label": "33.BILLING PROVIDER INFO & PH.B",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 499.5875,
        "y": 778.4625,
        "width": 128.7,
        "height": 12.7
      }
    },
    {
      "label": "11B.OTHER CLAIM ID",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 411.9,
        "y": 309.6,
        "width": 216.3,
        "height": 13.5
      }
    },
    {
      "label": "2.PATIENTS NAME",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.8015625,
        "y": 163.43404017857145,
        "width": 205.2,
        "height": 15.171428571428573
      }
    },
    {
      "label": "24.2.E.DIAGNOSIS POINTER",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 374.75,
        "y": 596.625,
        "width": 36.75,
        "height": 14.25
      }
    },
    {
      "label": "24.2.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED2",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 309.5,
        "y": 596.75,
        "width": 21.0,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "24.2.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 353.5,
        "y": 597.25,
        "width": 21.0,
        "height": 14.0
      }
    },
    {
      "label": "31.SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER INCLUDING DEGREE OR CREDENTIALS",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.214285714285715,
        "y": 731.1071428571429,
        "width": 156.2857142857143,
        "height": 60.642857142857146
      }
    },
    {
      "label": "32.SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION",
      "datatype": "address",
      "bounds": {
        "x": 216.8,
        "y": 731.25,
        "width": 194.0,
        "height": 46.5
      }
    },
    {
      "label": "33.BILLING PROVIDER INFO & PH",
      "datatype": "address_phone",
      "bounds": {
        "x": 411.3,
        "y": 731.55,
        "width": 217.0,
        "height": 46.0
      }
    },
    {
      "label": "1.MEDICARE",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 59.8,
        "y": 143.21666666666667,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.MEDICAID",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 108.83333333333333,
        "y": 142.58333333333334,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.CHAMPVA",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 223.83333333333334,
        "y": 142.58333333333334,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.TRICARE",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 158.99999999999997,
        "y": 143.08333333333334,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.GROUP HEALTH PLAN",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 274.6666666666667,
        "y": 142.41666666666666,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.FECA BLK LUNG",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 331.8333333333333,
        "y": 142.75,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "1.OTHER",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 375.1666666666667,
        "y": 142.75000000000003,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "3.SEX.M",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 353.6666666666667,
        "y": 166.58333333333334,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "3.SEX.F",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 389.3333333333333,
        "y": 166.41666666666666,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "6.PATIENT RELATIONSHIP.SELF",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 288.6666666666667,
        "y": 190.91666666666666,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "6.PATIENT RELATIONSHIP.SPOUSE",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 325.1666666666667,
        "y": 190.91666666666669,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "6.PATIENT RELATIONSHIP.CHILD",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 353.6666666666667,
        "y": 191.25,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "6.PATIENT RELATIONSHIP.OTHER",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 389.8333333333333,
        "y": 190.58333333333334,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "11A.INSURED GENDER.FEMALE",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 591.4,
        "y": 286.85,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "11A.INSURED GENDER.MALE",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 540.5,
        "y": 286.5833333333333,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "11D.IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 425.1666666666667,
        "y": 358.5833333333333,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "11D.IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 461.5,
        "y": 358.5833333333333,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10A.EMPLOYMENT.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 303.1666666666667,
        "y": 287.25,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10A.EMPLOYMENT.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 346.5,
        "y": 287.25,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10B.AUTO ACCIDENT.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 303.3333333333333,
        "y": 310.9166666666667,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10B.AUTO ACCIDENT.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 346.6666666666667,
        "y": 310.91666666666663,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10C.OTHER ACCOUNT.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 303.5,
        "y": 334.5833333333333,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "10C.OTHER ACCOUNT.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 346.9166666666667,
        "y": 334.6666666666667,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "25.FEDERAL TAX ID NUMBER.EIN",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 189.125,
        "y": 717.5,
        "width": 19.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "25.FEDERAL TAX ID NUMBER",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 713.75,
        "width": 110.0,
        "height": 17.0
      }
    },
    {
      "label": "25.FEDERAL TAX ID NUMBER.SSN",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 170.0,
        "y": 717.75,
        "width": 18.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "27.ACCEPT ASSIGNMENT.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 326.0,
        "y": 717.8,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "27.ACCEPT ASSIGNMENT.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 361.5,
        "y": 717.55,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "20.OUTSIDE LAB.YES",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 426.0,
        "y": 478.25,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "20.OUTSIDE LAB.NO",
      "datatype": "checkbox",
      "bounds": {
        "x": 462.1666666666667,
        "y": 478.25,
        "width": 13.0,
        "height": 13.0
      }
    },
    {
      "label": "19.ADDITIONAL CLAIM INFORMATION",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 59.94444444444444,
        "y": 474.75,
        "width": 351.55555555555554,
        "height": 17.166666666666668
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.ICD IND",
      "datatype": "number",
      "bounds": {
        "x": 348.75,
        "y": 492.75,
        "width": 28.0,
        "height": 10.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.A",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 74.0,
        "y": 503.75,
        "width": 84.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.B",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 167.5,
        "y": 503.75,
        "width": 84.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.C",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 261.0,
        "y": 503.25,
        "width": 84.0,
        "height": 11.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.E",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 74.0,
        "y": 515.25,
        "width": 84.5,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.F",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 167.5,
        "y": 515.25,
        "width": 84.0,
        "height": 11.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.G",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 261.0,
        "y": 514.75,
        "width": 84.0,
        "height": 11.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.D",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 355.0,
        "y": 504.25,
        "width": 55.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.H",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 355.0,
        "y": 516.25,
        "width": 55.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.I",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 74.0,
        "y": 526.75,
        "width": 84.5,
        "height": 11.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.J",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 167.5,
        "y": 527.25,
        "width": 84.0,
        "height": 11.5
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.K",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 261.0,
        "y": 527.25,
        "width": 84.0,
        "height": 11.0
      }
    },
    {
      "label": "21.DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.L",
      "datatype": "icd",
      "bounds": {
        "x": 355.0,
        "y": 527.75,
        "width": 55.0,
        "height": 10.5
      }
    },
    {
      "label": "24.6.D.PROCEDURES SERVICES OR SUPPLIES.MODIFIER.UNDEFINED4",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 352.6,
        "y": 692.9,
        "width": 22.2,
        "height": 13.6
      }
    },
    {
      "label": "17.NAME OF REFERRING PROVIDER OR OTHER SOURCE.DESIGNATION",
      "datatype": "text",
      "bounds": {
        "x": 60.0,
        "y": 450.5,
        "width": 20.777777777777775,
        "height": 16.333333333333336
      }
    }
  ]
}